Bir kişiye 700 muayene! SGK böyle soyuluyor

Sayıştay Başkanlığı'nın 2016 yılına ait 2017'de açıkladığı denetim raporlarında, özel hastanelerin SGK'yı zarara uğrattığı yönünde tespitler yer aldı. Özel hastane kaynaklı suiistimallerde, uzman doktorların maaşlarının asgari ücret üzerinden gösterilmesi ile hastaların aynı tarihlerde birden fazla hastanede yatarak tedavi edilmiş gibi bildirilmesi bulunuyor.

SAYIŞTAY'IN TESPİTLERİ

Rapora göre, 1066 uzman doktor ve pratisyen hekimin günlük ücretleri 54.9 TL, 4 bin 189 hekimin 55-100 TL, 6 bin 254 hekimin 101-200 TL, 4 bin 903 hekimin 201-300 TL, 7 bin 659 hekimin de 300 TL olarak gösterildiği tespit edildi. SGK ile sözleşmesi bulunan özel hastaneler için para cezası verildi ve durumun Maliye ile Çalışma ve Sosyal Güvenlik bakanlıklarına bildirilmesi gerektiği raporlandı.

Rapora yansıyan bir başka suiistimal şekli, SGK'dan dolaylı olarak haksız yere fazla geri ödeme alan özel hastanelerin, hastaları aynı gün ve tarihte başka hastanelerde tedavi edilmiş gibi göstermesi oldu. Raporda, "SGK'ya bu şekilde fatura edilen işlemlerden en az biri hatalıdır" denildi. Raporda, sistemi kontrol etkinliğinin sağlanmasının yanı sıra SGK'ya söz konusu aykırılıkların otomatik denetimini sağlamaya yönelik sistemleri kurma önerildi.

Özel hastanelerin, sigorta şirketlerinin ve hastaların yol açtığı suiistimallerin özel sağlık hizmetlerinde sıkça başvurulan yöntemler olduğuna dikkat çekilirken, sigorta şirketlerinin yılda 2 milyar TL zarara uğradığı, SGK’nın da yüklü miktarda ödeme yaptığı belirtildi.

UZMANLAR NE DİYOR?

'SAĞLIK HASARLARININ YÜZDE 12'Sİ YALAN'

Sigorta Acenteleri Derneği Yönetim Kurulu Üyesi Ayberk DÖNMEZ: Ödenen hasar tazminatlarının yüzde 12'si suiistimal sonucu hasar taleplerinden oluşuyor. Tahmini yıllık faturası 2 milyar TL. Hastanelerin suiistimalleri sonucu her yıl ayakta teminatlı poliçelerden yüzde 90'ı artış gösteriyor. Hekimlerin fuzuli istediği tetkikler, işlemler ya da hasta suiistimali, sonraki yıl poliçede yüzde 15-20 fiyat artışına neden oluyor. Birçok kişi, sözleşme yaptırırken mevcut hastalıklarını saklıyor.

'BİR KİŞİYE 700 İŞLEM'

Hasta Hakları Aktivistleri Derneği Başkanı Orhan DEMİR: Hasta taburcu olduktan sonra yatışı varmış gibi de gösteriliyor. Hem SGK'dan hem sigorta şirketinden para alınıyor. SGK'nın doktorların günlük muayene sayısı için koyduğu kriter var, her branş için de hasta başına kuruma ödeme yapar. Bu sayının altında kalan özel hastaneler hile yapabiliyor. Vasıfsız hastane personelinin kimlik bilgileri ile muayene, tetkik, tahlil gösteriliyor. İstanbul'da özel bir hastanede çalışan temizlik görevlisinin, kurumda çalıştığı süre boyunca 700 defa muayeneye bağlı işlem yaptırdığı gösterilmiş.

'2 AYRI FATURA SUÇ'

Özel Hastaneler ve Sağlık Kuruluşları Derneği Başkanı Reşat BAHAT: SGK anlaşmalı özel hastanelerin kurumu zarara uğrattıkları yorumuna katılmayan Bahat, "Özel sigortalar hastadan provizyon alır. Doktorların istediği tetkik ve tedaviler durumu teşhis etmek, ayırt etmek içindir. Özel sigortası olan hasta geldiğinde doktorun istediklerini kişinin sigortasına soruyoruz. Bazı özel sigortalar vatandaşın önce SGK'sından yararlandırılmasını, kalan farkı kendilerinin ödeyeceğini belirtiyor. Bu yasal hakları. Bireysel sağlık sigortalarında şirketler her yıl hastanelerle pazarlık yapar. Eğer kişinin özel sağlık sigortasından yararlanıldığı halde bir de SGK’ya fatura ediliyorsa bu tabii ki suçtur" dedi.

ÖZEL HASTANELER

- Uzmanların tespitlerine göre, özel hastaneler sigortalılardan fazla tetkik istiyor.

- Sağlık sigortası olan kişinin muayene ve tetkik masrafları farklı tarihlerde hem SGK'ya hem de sigorta şirketine fatura edilerek, SGK zarara uğratılıyor.

- SGK'dan hasta başına günlük muayene ücreti alabilmek için SGK'nın koyduğu günlük muayene sayısı kriteri sahte hastalarla tamamlanıyor.

- Özel hastaneye giden hem SGK'lı hem özel sigortalı hasta için SGK'dan provizyon açıldığı gizleniyor. 

HASTALAR

- Özel sağlık sigortası olan hastalar da suiistimalin bir parçası. Sigorta yaptırmadan önce geçirilen rahatsızlıklar sigorta şirketine ödetiliyor. Her yıl ayakta teminatlı poliçelerin yüzde 90’ının fiyatı, bir sonraki yıl doktorların gereksiz talepleri yüzünden artıyor.

ÖZNUR KARSLI/GAZETE HABERTÜRK